Главе местной администрации
______________________________
муниципального района/ 
муниципального или городского округа

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании финансовой помощи в связи с утратой имущества 
первой необходимости

    Прошу включить меня________________________________________
__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,                          удостоверяющего личность, СНИЛС)

проживающего по адресу:_______________________________________________________
___________________________________________________________________________________
и членов моей семьи в списки на оказание финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости, так  как  жилое  помещение, в котором проживают и зарегистрированы по месту жительства я и члены моей семьи,  оказалось  в  зоне  чрезвычайной ситуации, при  этом  я  и члены моей семьи утратили имущество первой необходимости  
      полностью (отметить знаком)
      частично (отметить знаком) 

 Состав семьи:
1.	Супруг /супруга  _____________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)
2.	 Сын/дочь ______________________________________________________________
         (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)
3.	 Отец/мать _____________________________________________________________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)
4.	Другие члены семьи: (указываются в соответствии со статьей 31 Жилищного кодекса Российской Федерации) _________________________________________________________
    _______________________________________________________________________________________________
    (фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа,                            удостоверяющего личность, СНИЛС)
    
 	Выплату прошу перечислить на счет, открытый в кредитной  организации, для перечисления выплаты: <*>

____________________________________________________________________
«__»    ______________ г.   _______________          ______________________________
(дата)                                 (подпись)                          (фамилия, инициалы)

	______________________________________________________________
«__»    ______________ г.   _______________          ______________________________
(дата)                                 (подпись)                          (фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________
«__»    ______________ г.   _______________          ______________________________
(дата)                                 (подпись)                          (фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________
«__»    ______________ г.   _______________          ______________________________
(дата)                                 (подпись)                          (фамилия, инициалы)

___________________________________________________________________
«__»    ______________ г.   _______________          ______________________________
(дата)                                 (подпись)                          (фамилия, инициалы)

Я, _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, СНИЛС)
законный представитель несовершеннолетних:
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)
_____________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения)

прошу перечислись средства выплаты на несовершеннолетних на счет  ________________________________________________________________
______________________________________________________________<**>

Приложение: копии документов, удостоверяющих  личность, копии документов, подтверждающих родство (свидетельство о браке, свидетельство о рождении детей (о признании отцовства и др.); копия страхового свидетельства государственного пенсионного обеспечения (СНИЛС), копия страницы паспорта с отметкой о регистрации по месту жительства, иного документа о регистрации по месту жительства, реквизиты счета, открытого в кредитной организации (при наличии), копия доверенности (если заявление подается представителем заявителя).
       В  соответствии  с  Федеральным  законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных  данных» даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление,  хранение,  уточнение,  использование,  распространение  (в том числе   передачу),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений, указанных  в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения  о  включении  меня  и  членов  моей  семьи  в  списки  на оказание единовременной  материальной  помощи  и  (или)  финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости (имущества).
    Согласие  действует  в  течение  5  лет  со  дня  подписания настоящего заявления.
    Мне  разъяснено,  что  данное  согласие  может  быть  отозвано  мною  в письменной форме<***>

«__» ______________ г.   _______________             ____________________________________
        (дата)                            (подпись)                               (фамилия, инициалы)

«__» ______________ г.   _______________             ____________________________________
        (дата)                            (подпись)                               (фамилия, инициалы)

«__» ______________ г.   _______________             ____________________________________
        (дата)                            (подпись)                               (фамилия, инициалы)

«__» ______________ г.   _______________             ____________________________________
        (дата)                            (подпись)                               (фамилия, инициалы)

<*> Указываются реквизиты счетов, открытых в кредитной организации, всех совершеннолетних членов семьи.
<**>  Заполняется в случае необходимости перечисления выплаты на несовершеннолетних детей на счет их законного представителя.                      
<***>   Согласие на обработку персональных данных дают все совершеннолетние члены семьи гражданина. Согласие с заявлением за несовершеннолетних и (или) недееспособных членов семьи подписывают их законные представители.